来院される皆様へ

臨時透析のご案内

透析時間 月水金(午前・午後・夜間)
火木土(午前・午後)

※ご希望の時間帯がありましたら、ご相談下さい。

当院透析室での臨時透析をご検討いただきありがとうございます。
このページでは臨時透析の手続きなどをご案内いたします。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお尋ね下さい。

このフォームはご予約の確定ではございません
まずお問い合わせとしてのご連絡用になります。
後日、こちらからの返信をもって確定となりますのでご了承ください。

曜日や時間帯によっては第1希望の日時にお受けできない場合もございます。

ご予約・お問い合わせ

TEL:076-255-3008
Mail:mizuho@tiara.ocn.ne.jp
担当:大豊(オオトヨ)まで

ご予約後に…

ご予約後、臨時透析予定の1週間前までに、現在通院されている施設から下記の書類をFAXして下さい。

1. 紹介状(病歴・処方内容)
2. 看護サマリー
3. 透析記録(3回分)
4. 健康保険証のコピー
5. 特定疾病療養受領証のコピー
6. 身体障害者手帳のコピー

FAX: 076-288-3801
みずほ病院 透析室 大豊 まで

ご持参いただくもの

当日は下記のものをご持参下さい。書類は受付で職員にお渡し下さい。

  • 紹介状
  • 看護サマリー
  • 直前の透析記録
  • 健康保険証
  • 特定疾病療養受領証
  • 身体障害者手帳
  • 着替えられる方はパジャマやTシャツなどの身軽なものを持参されても結構です。更衣室にロッカーを準備させていただきます。
  • 必要な方は、常備薬・止血ベルト・イヤホン(各ベッドにTVが設置されています)等

お食事について

1食617円です。
希望される方は事前にお申し込み下さい。
アレルギー等ご相談に応じます。

お申し込みフォーム

臨時透析をご希望の方は、下記のフォームからもお申し込みいただけます。
メールで連絡を取らせていただきたいと思いますので、メールアドレスの記入をお願いいたします。

お名前(全角)*必須
ふりがな(全角)*必須
生年月日*必須 西暦 
性別*必須  
透析希望日時
希望日:
希望時間帯:
*希望日、希望時間帯の第1希望は必須
メールアドレス*必須
連絡の取れるお電話番号*必須
かかられている医療機関がある都道府県*必須
かかられている医療機関名*必須
お食事
     
アレルギー:  
他、何かございましたら
ご記入下さい。

必須項目に抜けがないかなど確認していただき、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。

初めから入力し直す場合は、「やり直し」ボタンをクリックして下さい。

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